MINISTERSTVO ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ
Odbor adaptace krajiny na změnu klimatu
Vršovická 65
100 10 Praha 10 - Vršovice

Žádost o udělení autorizace podle § 45i odst. 3 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, k provádění hodnocení podle § 67 zákona 

Žadatel/žadatelka: 	
Jméno Příjmení 
datum a místo narození  
adresa trvalého pobytu
adresa bydliště (kontaktní adresa)  

Žádám o udělení autorizace k provádění hodnocení vlivu závažných zásahů na zájmy chráněné podle části druhé, třetí a páté zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, v platném znění, podle § 67 tohoto zákona, ve smyslu ustanovení § 45i odst. 3 zákona.  

Zkoušku odborné způsobilosti s hodnocením „VYHOVĚL / VYHOVĚLA“ jsem vykonal / vykonala dne ………………… (viz příloha).

V ………………………. dne …………………			

	….………………………………………….
	podpis žadatele / žadatelky 

Příloha žádosti:
Potvrzení o vykonané zkoušce odborné způsobilosti