MINISTERSTVO ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ
Odbor adaptace krajiny na klimatickou změnu
Vršovická 65
100 10 Praha 10 - Vršovice

Žádost o prodloužení autorizace k provádění hodnocení podle § 67 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, ve smyslu § 45i zákona

Ve smyslu ustanovení § 45i odst. 3 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením § 5 vyhlášky č. 468/2004 Sb., o autorizovaných osobách dle zákona o ochraně přírody a krajiny, žádám o prodloužení autorizace k provádění hodnocení podle § 67 zákona o ochraně přírody a krajiny. 
Autorizace k provádění hodnocení podle § 67 zákona mi byla udělena rozhodnutím Ministerstva životního prostředí č.j. ................................ ze dne ............................ a prodloužena rozhodnutím MŽP č.j. ................................ ze dne ............................ *)
V příloze zasílám přehled mnou zpracovaných hodnocení podle § 67 za období od udělení / předchozího prodloužení autorizace dosud.

V ……………..………. dne …………..………

	……………………..………………………..
	podpis žadatele / žadatelky

Příloha: 	Přehled mnou zpracovaných hodnocení podle § 67 zákona za období od udělení / předchozího prodloužení autorizace dosud

Žadatel/žadatelka: 
jméno, příjmení, tituly 
datum a místo narození
adresa trvalého bydliště
kontaktní adresa (je-li odlišná)
rychlý kontakt (e-mail, telefon) 

*) Žadatel uvede údaj o udělení autorizace a posledním prodloužení autorizace