Příloha žádosti o prodloužení autorizace

Přehled hodnocení podle § 67 zákona o ochraně přírody a krajiny zpracovaných za období od udělení nebo posledního prodloužení autorizace dosud

Jméno žadatele/žadatelky o prodloužení autorizace:
Rozhodnutí o udělení autorizace č.j.:             ze dne:		
Rozhodnutí o prodloužení autorizace*) č.j.             ze dne: 

Období, za které jsou níže uvedená hodnocení podle § 67 zákona, případně biologická hodnocení, předkládána:

Přehled hodnocení podle § 67 zákona:

1.	Název zpracovaného hodnocení:
Rok zpracování:
Identifikace zadavatele (investora):
Kontaktní osoba zadavatele (investora) včetně kontaktu:
Spolupracující odborníci:
Stručné shrnutí obsahu hodnocení a jeho závěrů:

2.	Název zpracovaného hodnocení:
Rok zpracování:
Identifikace zadavatele (investora):
Kontaktní osoba zadavatele (investora) včetně kontaktu:
Spolupracující odborníci:
Stručné shrnutí obsahu hodnocení a jeho závěrů:

Čestně prohlašuji, že, údaje, které v přehledu uvádím, jsou pravdivé a úplné.

V……………….…… dne………………………….          Podpis: 

*) Žadatel uvede údaj o posledním prodloužení autorizace