Přihláška ke zkoušce odborné způsobilosti 
 
 	pro účely autorizace k provádění posouzení dle § 45i zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů *)	
	pro účely autorizace ke zpracování hodnocení dle § 67 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů *)	
Uchazeč o autorizaci:	
Jméno a příjmení, tituly:		Rodné číslo **):		
Datum a místo narození:		Státní příslušnost:	 	
Osobní kontaktní údaje uchazeče:	
Ulice:		č.p. / č.or.:		
Město:		PSČ:		
E-mail:		www:		
Telefon:		
Údaje o dosaženém požadovaném vzdělání ***) uchazeče:	
Vysoká škola:		
Studijní program:		
Studijní obor/zaměření:		
Vysoká škola:		
Studijní program:		
Studijní obor/zaměření:		
Přílohy:		
1) úředně ověřená kopie dokladu o dosažení požadovaného vzdělání 	
2) výpis z evidence Rejstříku trestů ne starší než 3 měsíce (neuvedl-li uchazeč rodné číslo), případně obdobných rejstříků států, ve kterých se uchazeč zdržoval v poledních třech letech nepřetržitě déle než tři měsíce. Výpis nesmí být starší 3 měsíců. Při uznávání dokladu o bezúhonnosti, který vydal příslušný orgán jiného členského státu Evropské unie, se postupuje podle zvláštního zákona. ****	
3) přehled vykonané praxe (zaměstnavatel, charakter vykonávané činnosti ve vztahu k předmětu autorizace, délka trvání praxe).
	
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v přihlášce jsou úplné a pravdivé	

Dne:  ………………………………….…                                    Podpis:   …………………………………………………….

	
*        zaškrtněte možnost							

**      rodné číslo slouží k ověření bezúhonnosti autorizačním orgánem   		

***   požadované vzdělání ve smyslu § 2 odst. 2 vyhlášky č. 468/2004 Sb., o autorizovaných osobách podle zákona o ochraně přírody a krajiny 

**** zákon č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie a o změně některých zákonů (zákon o uznávání odborné kvalifikace), ve znění zákona č. 96/2004 Sb.