VZOR OZNÁMENÍ O UZAVŘENÉM NAKLÁDÁNÍ DRUHÉ KATEGORIE RIZIKA 
[K § 16 odst. 6 písm. b) zákona]
Datum podání
1.	Osoba podávající oznámení (dále „oznamovatel“)
1.1.	Jméno nebo název anebo obchodní firma, je-li oznamovatelem fyzická osoba oprávněná k podnikání
1.2.	Název nebo obchodní firma a právní forma, je-li oznamovatelem právnická osoba
1.3.	Státní občanství (u fyzických osob)
1.4.	Adresa sídla a adresa bydliště (u fyzických osob)
1.5.	IČO (pokud je přiděleno)
1.6.	Jména osob, které jsou členy statutárního orgánu oznamovatele, je-li oznamovatelem právnická osoba, s uvedením způsobu, jímž oznamovatele zastupují 
2.	Odborný poradce 
(+) Doklad o dosaženém vzdělání a délce odborné praxe (byly-li odborné vzdělání nebo praxe získány v jiném členském státě státním příslušníkem členského státu, rozumí se tímto dokladem rozhodnutí o uznání odborné kvalifikace podle jiného právního předpisu7))
2.1.	Jméno, titul
2.2.	Povolání, případně zaměstnavatel a funkce
2.3.	Vzdělání
2.4.	Odborné kurzy
2.5.	Dosavadní praxe
2.6.	Adresa bydliště
2.7.	Kontaktní adresa
2.8.	Telefon
2.9.	E-mail
3.	Kontaktní osoba na pracovišti, pokud je odlišná od odborného poradce	
3.1.	Jméno, titul
3.2.	Telefon
3.3.	E-mail
4.	Účel uzavřeného nakládání – povaha činnosti, kterou bude oznamovatel provádět (výzkum, výuka, detekce, výroba apod.)
5.	Pracoviště, na kterém bude uzavřené nakládání probíhat
5.1.	Adresa pracoviště
5.2.	Charakter pracoviště:
5.2.1.	mikrobiologická / molekulárně-genetická laboratoř,
5.2.2.	poloprovoz,
5.2.3.	výrobní zařízení,
5.2.4.	skleník / kultivační místnost,
5.2.5.	chovné zařízení pro živočichy,
5.2.6.	jiné (jednoznačně identifikující popis pracoviště, například manipulační prostory, přepravní prostředky)
(+) Plánek místností, pater a areálu s vyznačením míst významných pro omezení následků případné havárie (hlavní ovladače přívodu energií a pomocných médií, místa skladování geneticky modifikovaných organismů, bezpečnostní prvky uzavření prostoru, umístění prostředků pro odvrácení havárie nebo jejích následků)
(+) Doklad o udělení akreditace podle jiného právního předpisu v případě chovných zařízení pro živočichy8) 
6.	Používané geneticky modifikované organismy 
6.1.	Přehled používaných geneticky modifikovaných organismů
Příjemce / rodičovský organismus	Dárce	Gen / insert
	Vektor 	

6.2.	Údaje pro každý používaný geneticky modifikovaný organismus
6.2.1.	Údaje o dárcovském organismu, včetně jeho původu
6.2.2.	Údaje o příjemci a rodičovském organismu, včetně jejich původu
6.2.3.	Údaje o vektoru, včetně jeho původu
6.2.4.	Údaje o insertu
6.2.5.	Metoda vnesení insertu	
6.2.6.	Specifikace výsledného geneticky modifikovaného organismu
6.2.7.	Funkce vnesených, případně vyňatých genů
6.2.8.	Způsob zjišťování a kontroly přítomnosti genetické modifikace, včetně metod identifikace geneticky modifikovaného organismu
6.2.9.	Přibližné množství geneticky modifikovaných organismů, které má být použito (objemy kultur, počty rostlin nebo živočichů)
6.2.10.	Údaje o tom, zda geneticky modifikovaný organismus již byl schválen v jiném státě a pro jaké účely
7.	Hodnocení rizika
(+) Hodnocení rizika podle § 7 zákona a § 5 této vyhlášky, zpracované vyplněním tabulek uvedených v části C této přílohy pro každý používaný geneticky modifikovaný organismus samostatně
7.1.	Výsledek hodnocení rizika – zařazení do kategorie rizika
8.	Posouzení prostor a zařízení pracoviště podle požadavků na uzavřený prostor a ochranná opatření, stanovených pro danou kategorii rizika přílohou č. 4 k této vyhlášce 
(+) Srovnávací tabulka požadavků pro uvedené pracoviště
9.	Popis nakládání s geneticky modifikovaným organismem
9.1.	V případě dovozu nebo vývozu geneticky modifikovaného organismu určeného pro uzavřené nakládání
9.1.1.	Stát původu, případně určení
9.1.2.	Dovozce, případně vývozce
9.1.3.	Maximální množství geneticky modifikovaného organismu, jež má být dovezeno nebo vyvezeno
9.1.4.	Způsob přepravy
9.1.5.	Způsob balení a označování
9.2.	Popis nakládání s geneticky modifikovaným organismem v souladu s hodnocením rizika
9.3.	Opatření k ochraně zdraví lidí a zvířat, životního prostředí a biologické rozmanitosti
9.4.	Četnost a způsob provádění kontrol výskytu geneticky modifikovaných organismů uvnitř i vně uzavřeného prostoru
9.5.	Způsob likvidace geneticky modifikovaného organismu a kontroly její účinnosti
9.6.	Popis nakládání s odpady (odpadní vody, odpadní plynné škodliviny, ostatní nebezpečné odpady) 
10.	Provozní řád pracoviště 
(+) Provozní řád pracoviště podle přílohy č. 4 k zákonu
11.	Havarijní plán 
(+) Havarijní plán podle přílohy č. 5 k této vyhlášce
12.	Doplňující údaje
12.1.	Místo uložení dokumentace o nakládání s geneticky modifikovanými organismy vedené podle § 19 písm. b) zákona
12.2.	Plán školení zaměstnanců před zahájením nakládání s geneticky modifikovanými organismy a jejich následného proškolování
13.	Vyjádření odborného poradce