VZOR OZNÁMENÍ O UZAVŘENÉM NAKLÁDÁNÍ PRVNÍ KATEGORIE RIZIKA
[K § 16 odst. 6 písm. a) zákona]
Datum podání
1.	Osoba podávající oznámení (dále jen „oznamovatel“)
1.1.	Jméno nebo název anebo obchodní firma, je-li oznamovatelem fyzická osoba oprávněná k podnikání
1.2.	Název nebo obchodní firma a právní forma, je-li oznamovatelem právnická osoba
1.3.	Státní občanství (u fyzických osob)
1.4.	Adresa sídla a adresa bydliště (u fyzických osob)
1.5.	IČO (pokud je přiděleno)
1.6.	Jména osob, které jsou členy statutárního orgánu oznamovatele, je-li oznamovatelem právnická osoba, s uvedením způsobu, jímž oznamovatele zastupují 
2.	Odborný poradce 
(+) Doklad o dosaženém vzdělání a délce odborné praxe (byly-li odborné vzdělání nebo praxe získány v jiném členském státě státním příslušníkem členského státu, rozumí se tímto dokladem rozhodnutí o uznání odborné kvalifikace podle jiného právního předpisu7)) 
2.1.	Jméno, titul
2.2.	Povolání, případně zaměstnavatel a funkce
2.3.	Vzdělání
2.4.	Odborné kurzy
2.5.	Dosavadní praxe
2.6.	Adresa bydliště
2.7.	Kontaktní adresa
2.8.	Telefon
2.9.	E-mail
3.	Kontaktní osoba na pracovišti, pokud je odlišná od odborného poradce	
3.1.	Jméno, titul
3.2.	Telefon
3.3.	E-mail
4.	Účel uzavřeného nakládání – povaha činnosti, kterou bude oznamovatel provádět (výzkum, výuka, detekce, výroba apod.)
5.	Pracoviště, na kterém bude uzavřené nakládání probíhat
5.1.	Adresa pracoviště
5.2.	Charakter pracoviště:
5.2.1.	mikrobiologická / molekulárně-genetická laboratoř,
5.2.2.	poloprovoz,
5.2.3.	výrobní zařízení,
5.2.4.	skleník / kultivační místnost,
5.2.5.	chovné zařízení pro živočichy,
5.2.6.	jiné (jednoznačně identifikující popis pracoviště, například manipulační prostory, přepravní prostředky)
(+) Plánek místností, pater a areálu 
	(+) Doklad o udělení akreditace podle jiného právního předpisu v případě chovných zařízení pro živočichy8) 
6.	Používané geneticky modifikované organismy
Příjemce / rodičovský organismus; případně skupina příjemců /rodičovských organismů	Dárce 	Vkládaný gen / insert/ vyňatý gen; případně jejich skupina 	Vektor	

U jednotlivých položek (příjemce / rodičovský organismus, dárce, vkládaný gen / insert / vyňatý gen, vektor) lze uvádět v případě nepochybného zařazení do první kategorie rizika uzavřeného nakládání celou skupinu, pro jejíž jednotlivé členy je hodnocení rizika identické. U příjemců a dárců lze uvádět jako skupinu zejména kmeny mikrobiálního druhu (např. „kmeny Saccharomyces cerevisiae"), u vkládaných genů/inzertů, jejich mutovaných a deletovaných variant jejich skupiny (např. „geny Bacillus subtilis a jejich mutované a deleční varianty", „lidské geny", „myší geny", „chromosomové fragmenty Corynebacterium glutamicum").
7.	Množství geneticky modifikovaných organismů
7.1.	Přibližné množství geneticky modifikovaných organismů, které má být použito za rok (objemy kultur, počty rostlin nebo živočichů)
(+) Projekt pokusu podle jiného právního předpisu v případě chovných zařízení pro živočichy8)
8.	Hodnocení rizika	 
8.1.	Souhrn hodnocení rizika podle § 7 zákona a § 5 této vyhlášky pro nakládání s geneticky modifikovanými organismy uvedenými v bodě 5, zpracovaný vyplněním tabulek uvedených v části C této přílohy.
8.2.	Výsledek hodnocení rizika – zařazení do kategorie rizika
9.	Posouzení prostor a zařízení pracoviště podle požadavků na uzavřený prostor a ochranná opatření, stanovených pro danou kategorii rizika přílohou č. 4 k této vyhlášce
(+) Srovnávací tabulka požadavků pro uvedené pracoviště
10.	Údaje o nakládání s odpady pro uvedené pracoviště 
(odpadní vody, ostatní a nebezpečné odpady)
11.	Provozní řád pracoviště 
(+) Provozní řád pracoviště podle přílohy č. 4 k zákonu
12.	Vyjádření odborného poradce