Příloha č. 2 k vyhlášce č. 228/2015 Sb.
HLÁŠENÍ O VZNIKU ZÁVAŽNÉ HAVÁRIE

Rok		Objekt		Evidenční číslo)	

Datum a čas vzniku závažné havárie		
Datum a čas konce/likvidace závažné havárie		
Název a adresa provozovatele		
Název a adresa objektu 		
IČO		CZ-NACE) (viz příloha č. 4, kód 2)		
Kraj		
Označení havarovaného objektu		
Základní technické údaje havarovaného objektu		
Rok výroby		Datum zahájení provozu		
Stručný popis závažné havárie		
		
Příčiny závažné havárie		
		
Nebezpečná látka nebo látky		
Množství (t)		
Únik do 	ovzduší	vody	půdy	
Celkový počet evidovaných úrazů včetně průmyslových otrav)		
           z toho smrtelných		
Popis a předběžný odhad škod		
		
Provedená opatření		
		
Kdo a jak událost ohlásil		
Kdo hlášení zpracoval		
  funkční zařazení                         	telefon	
Datum	Podpis